72例连枷胸的救治心得
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作者:姚慧 于涛 张文杰 王宝印 许月丹
近年来事故及坠落伤发生率逐年升高,2006.7- 2010.7我科共收治72例多发性肋骨骨折致连枷胸病人,60例为交通事故、12例为高处坠落伤急诊入院,通过采用胸带外固定,单侧或双侧胸腔闭式引流,呼吸机辅助呼吸等措施,均取得满意治疗效果。现报告如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组72例病人,男45例,女27例,年龄33-65岁,平均46岁,交通伤60例,坠落伤12例;均符合多发性肋骨骨折连枷胸的诊断标准[1],68例合并血气胸,并有不同程度的颅脑及四肢外伤。
1.2 抢救措施
首先建立输液通道,昏迷病人行经口气管插管保持呼吸道通畅,所有病人均行中心静脉置管,监测血流动力学,血气胸者行胸腔闭式引流,胸带外固定避免损伤加重,适当应用抗生素预防感染,颅脑及四肢外伤请相关科室协助治疗。
1.3 机械通气
对所有病人监测SPO2<90%,血气分析PaO2 <8kPa(60mmHg)或氧合指数≤40kPa(300 mmHg)时;行机械通气辅助呼吸。清醒病人先给予无创通气,采用SPONT+PSV模式,初始PEEP 0.58kPa(6cmH2O),PSV一般设置高于PEEP 0.39kPa(4cmH2O),每半小时调整PEEP上升0.19 kPa(2cmH2O),每2小时监测血气分析一次,根据血气结果调节PEEP及FiO2,要求氧饱和度达90%以上,并将气道平台压限制在2.9 kPa (30cmH2O)以下;病情氧合好转后尽量将氧浓度下调<60%。昏迷病人行经口气管插管机械通气,采用SIMV+PSV模式或SPONT模式,参数调节同无创通气。
2 结果
本组共72例病人,有68例病人临床症状明显好转,反常呼吸消失,自主呼吸平稳,生命体征稳定后给予脱离呼吸机,拔除气管插管,平均带机时间8-10日,有4例因颈椎骨折影响呼吸功能,延迟拔管时间;胸腔引流管拔管指征为每日引流量<200ml,且无血性液,复查CT胸腔无明显积液;平均病人拔除胸腔引流管时间在12-25日左右。
3 讨论
3.1多发肋骨骨折连枷胸
多根多处肋骨骨折严重影响呼吸与循环功能,反常呼吸使双侧胸腔压力不平衡,纵膈随呼吸来回摆动。浮动胸壁的范围越大,则反常呼吸和由此产生的纵膈摆动就越明显,对呼吸循环的影响越严重。加上疼痛抑制了咳嗽反射,使呼吸受限,咳嗽无力,气道易被分泌物或血液堵塞,发生肺不张,肺活量和功能残气量减少,肺顺应性和潮气量降低,肺毛细血管损伤及其渗透性增加,间质出血水肿、降低氧气的弥散,引起通气和弥散功能降低,肺泡表面活性物代谢障碍致肺泡萎陷,肺内通气分布不均引起通气/灌流比例失调,肺内动、静脉分流,使病人出现明显的低氧血症和ARDS[2]。及时采取呼吸支持可有效地纠正反常呼吸,增加肺通气量,减轻肺间质水肿并降低ARDS的发生率。
近年来事故及坠落伤发生率逐年升高,2006.7- 2010.7我科共收治72例多发性肋骨骨折致连枷胸病人,60例为交通事故、12例为高处坠落伤急诊入院,通过采用胸带外固定,单侧或双侧胸腔闭式引流,呼吸机辅助呼吸等措施,均取得满意治疗效果。现报告如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组72例病人,男45例,女27例,年龄33-65岁,平均46岁,交通伤60例,坠落伤12例;均符合多发性肋骨骨折连枷胸的诊断标准[1],68例合并血气胸,并有不同程度的颅脑及四肢外伤。
1.2 抢救措施
首先建立输液通道,昏迷病人行经口气管插管保持呼吸道通畅,所有病人均行中心静脉置管,监测血流动力学,血气胸者行胸腔闭式引流,胸带外固定避免损伤加重,适当应用抗生素预防感染,颅脑及四肢外伤请相关科室协助治疗。
1.3 机械通气
对所有病人监测SPO2<90%,血气分析PaO2 <8kPa(60mmHg)或氧合指数≤40kPa(300 mmHg)时;行机械通气辅助呼吸。清醒病人先给予无创通气,采用SPONT+PSV模式,初始PEEP 0.58kPa(6cmH2O),PSV一般设置高于PEEP 0.39kPa(4cmH2O),每半小时调整PEEP上升0.19 kPa(2cmH2O),每2小时监测血气分析一次,根据血气结果调节PEEP及FiO2,要求氧饱和度达90%以上,并将气道平台压限制在2.9 kPa (30cmH2O)以下;病情氧合好转后尽量将氧浓度下调<60%。昏迷病人行经口气管插管机械通气,采用SIMV+PSV模式或SPONT模式,参数调节同无创通气。
2 结果
本组共72例病人,有68例病人临床症状明显好转,反常呼吸消失,自主呼吸平稳,生命体征稳定后给予脱离呼吸机,拔除气管插管,平均带机时间8-10日,有4例因颈椎骨折影响呼吸功能,延迟拔管时间;胸腔引流管拔管指征为每日引流量<200ml,且无血性液,复查CT胸腔无明显积液;平均病人拔除胸腔引流管时间在12-25日左右。
3 讨论
3.1多发肋骨骨折连枷胸
多根多处肋骨骨折严重影响呼吸与循环功能,反常呼吸使双侧胸腔压力不平衡,纵膈随呼吸来回摆动。浮动胸壁的范围越大,则反常呼吸和由此产生的纵膈摆动就越明显,对呼吸循环的影响越严重。加上疼痛抑制了咳嗽反射,使呼吸受限,咳嗽无力,气道易被分泌物或血液堵塞,发生肺不张,肺活量和功能残气量减少,肺顺应性和潮气量降低,肺毛细血管损伤及其渗透性增加,间质出血水肿、降低氧气的弥散,引起通气和弥散功能降低,肺泡表面活性物代谢障碍致肺泡萎陷,肺内通气分布不均引起通气/灌流比例失调,肺内动、静脉分流,使病人出现明显的低氧血症和ARDS[2]。及时采取呼吸支持可有效地纠正反常呼吸,增加肺通气量,减轻肺间质水肿并降低ARDS的发生率。
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