总额预付制与医院医保管理论文

预付制是由医疗保险机构与医院协商确定每个医院年度支付费用的总预算，这种付费方式对医院服务量方面有高度的控制权，医院的预算额度一旦确定，医院的收入就不能随着服务量的增加而增加，所以能较好地控制医疗费用总量，促使医院在收入总量固定的条件下，降低服务成本，提高资源使用率。但也可能阻碍医疗技术的更新与发展，容易降低医院提供服务的积极性和主动性，导致服务数量减少，服务强度和服务质量下降。因此，通过预算管理、总额控制、支付方式对医疗保险基金实行目标管理，发挥医保付费方式对医疗服务管理和费用控制的制约作用。法控制成本，导致医院或医生拒收疑难重症病人。医务人员的劳动价值和技术价值不能体现，病人住院难的问题会愈加突出，同时会引发更多的医患矛盾与社会矛盾。

1存在问题

1.1抑制了新技术、新项目的发展妨碍了医疗技术的进步总额指标太紧，与临床实际需要的费用相差太大，造成降低服务标准来降低服务成本，使总额控制不超标。由于医保报销目录不断增多，报销范围不断扩大，报销比例盲目提高，对新技术和贵重药品、高值耗材的使用要求不断增多。而总额预付指标测算对于此类项目的考虑较少，同时为了节约成本会在不同程度上限制对高值耗材的使用，对重症、疑难病人会通过采取往上级医院转诊的方式来降低均次费用，抑制了新技术、新项目的发展，妨碍了医学科学技术的`进步与应用。

1.2推诱危重和高费用医保病人住院难的问题愈加突出费用控制对保证医疗服务质量的挑战较大，为降低总额费用，会出现降低住院标准、分解住院、重症患者无法住院治疗等现象。单纯地使用总额控制并不能达到规范医疗服务行为的效果，由于总额被固定，医院为争取利润最大化。

1.3过度用药、过度检查屡见不鲜“看病贵”的问题依然凸显目前，医保基金支出大幅提高的同时，医疗费用也快速上涨，由此大大抵消了待遇提高和基金支出的正效用，“看病贵”的问题依然凸显，以致部分患者难以感受到医保的实惠。医疗机构过度控费而导致医疗服务提供不足，医疗服务质量下降。因此，必须强化医保管理对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按总额预付方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。

2加强管理完善措施

2. 1科学预算指标提高制定指标的科学性，对历年医疗费用进行详细的数据分析、模拟测算，将门诊人头增长率、住院人头增长率和住院均次费用前3年平均增长率作为计算当年预期增长幅度的核心指标。医院根据总额指标确定控费目标，结合自身特点，主动采取多种措施进行控费，对总额、均次费用、药占比、材料比进行细化管理。

2. 2制定控费目标对日常医疗服务行为、年终医疗费用清算、年度医保工作情况进行管理。院部把在年初确定的指标分摊到每个月，实行月考核、季平衡、年总结的考核办法及奖惩措施。对医疗费用发生、预算总额使用等情况，采取逐月通报、按季分析、年度比较，实行动态掌握，在保证医疗服务质量的同时避免出现拒收、推诱病人等现象，减少医患矛盾。

2. 3组织落实措施健全管理体系，完善考核指标。一是医保办每月对各临床科室的医保指标进行统计分析，及时将统计结果上报给院领导并在内网上通报，同时对超支科室按超支部分的8%进行扣款，这样使每个科室和每位医生认识到控费是与自己利益、科室利益密切相关的，有利于目标管理。二是按照“公开透明”的原则，组织医院分管院长、医保办负责人进行培训及专题讲座。定期召开医保工作会议，通过院晨会、OA网等方式及时传达医保会议精神。针对性地对相关科室进行督促、指导，普及医保控费技巧，协调解决医保工作中遇到的难点问题，分析原因，改进措施。三是双管齐下加强医保管理。一方面本着“合理用药、规范用药”的原则，加强对各药品用量的监控，药剂科、监察处每月对使用前10位的药品进行通报，严控抗生素的合理使用。强化“三合理”，对不合理的辅助用药坚决停用，对使用不合理用药的医生进行惩罚;一方面加大对高值耗材审批，增加对职工医保药品+材料均次费用的绝对值的考核，提高科室收入含金量和收支结余，使医保超支调控在合理范围内，让有限的医保基金发挥更好的效益。

3.实践与探索

3.1转变观念

调整思路总额预付实施之前，保医疗费用结算实行按服务项目付费的后付制，于医疗机构的资金来源于药品、材料加成和诊疗服务收入，为了自身生存和发展，医疗费用原则上是能超则超，而医保基金又是有限的，形成了医疗机构与医保经办机构利益博弈的阵势，其结果往往是两败俱伤。支付方式调整为总额预付后，医疗机构提供医疗服务发生的医疗费用一旦超出费用总额，就得由医疗机构承担全部费用，而得不到任何补偿。在这种形势下，医院要转变观念，调整经营管理思路，做到在思想上适应医保支付方式的体制改革。

3.2加强管理

提升质量医院既要认真执行基本医疗保险服务的有关规定，在医疗质量和特色上下功夫，也要坚持“三合理”的治疗原则，杜绝过度医疗行为，提供诚信服务。总额控制简单易行，更能避免分解住院及降低住院标准的情况，只有这样才能将医保工作的全过程实行质量标准化管理，才能合理控制费用。

3. 3强化监督

提升内涵由于医保预付制有很强的计划性，而医疗机构提供服务有许多不确定因素存在，要想完成医保总费用的指标控制，又不能因为医保费用的约束而影响医疗质量，进而带来医疗安全隐患，诱发医疗纠纷，必须进一步加强医保费用的监控，确保诊疗规范和患者利益，避免临床科室和医务人员为控制医保指标而减少必要的诊疗项目和用药，而真正减少过度医疗和高额费用，以使患者得到相对合适、价廉和质优的服务。

3.4掌握原则

提升服务现代医疗服务最需掌握的原则，你提供的不一定是最好的技术，但要是最合适的技术;在总额预付管理进入良好的状态时，医务人员要学习掌握一些医药经济学的知识，既为病人看好病，也为病人管好钱。要不断宣传和建立正确的医疗消费观，人的医疗需求和医疗技术的发展是无限的，但人的生命和医疗费用是有限的，有限的服务是医疗保障的常态，合理使用医疗费用的最终目的是为了保护参保患者的根本利益。